人工流产作为常见的妇科手术，其安全性很大程度上依赖于详尽的术前评估。在众多术前检查项目中，肾功能检测尤其是血肌酐水平的评估具有特殊意义。肌酐作为反映肾小球滤过功能的核心指标，其重度升高不仅提示潜在的肾脏疾病，更可能对手术进程、麻醉管理及术后恢复产生深远影响，亟需临床医生高度警惕并制定个体化方案。
一、术前肾功能检查的必要性：超越常规的深度筛查
人工流产术前常规检查包含B超（确认宫内妊娠及孕囊位置）、血常规（评估感染与贫血）、凝血功能（预测出血风险）、传染病筛查及妇科炎症检测等。肾功能检查（含血肌酐、尿素氮等）的作用常被低估，实则承担多重关键任务：
- 评估代谢废物清除能力
肌酐是肌肉代谢的终产物，90%依赖肾脏排泄。肾功能正常时，血肌酐维持在稳定水平（女性：41-81μmol/L）。若术前肌酐显著升高，提示肾脏滤过功能受损，代谢废物蓄积可能抑制凝血因子活性、干扰血小板功能，显著增加术中大出血风险。
- 预判麻醉药物代谢风险
无痛人流需静脉麻醉，常用丙泊酚、芬太尼等药物经肝脏代谢后由肾脏排泄。重度肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）药物半衰期延长，易发生苏醒延迟、呼吸抑制甚至蓄积中毒。
- 识别隐匿性系统性疾病
慢性肾病（CKD）、糖尿病肾病、高血压肾损害等疾病早期症状隐匿，肌酐升高可能是唯一预警信号。此类患者手术耐受性差，电解质紊乱（如高钾血症）还可能诱发术中恶性心律失常。
二、肌酐重度升高的临床界定与病理机制
根据KDIGO指南，血肌酐水平需结合肾小球滤过率（eGFR）综合判断：
- 轻度升高（肌酐＞81μmol/L但eGFR≥60ml/min）：需排查脱水、剧烈运动或药物干扰等可逆因素。
- 重度升高（肌酐＞450μmol/L或eGFR＜30ml/min）：提示肾功能严重受损，常伴随尿毒症毒素蓄积、贫血及凝血功能障碍。
核心病理影响包括：
- 凝血系统失衡：尿毒症毒素抑制血小板聚集功能，血管内皮损伤加剧术中创面渗血。
- 免疫屏障崩溃：淋巴细胞功能受抑，术后感染风险上升3-5倍，尤其盆腔炎及脓毒症。
- 容量负荷过载：肾排水能力下降，输液管理不当可诱发急性肺水肿。
三、肌酐重度升高对人工流产手术的四大风险维度
- 术中出血控制难度倍增
肾功能不全患者常合并贫血及血小板功能障碍，子宫血管脆性增加。手术刮宫时蜕膜剥离面可能广泛渗血，常规缩宫药物（如缩宫素）疗效降低，需输血概率显著增高。
- 麻醉管理复杂性升级
肌酐清除率＜30ml/min时，需调整麻醉策略：
- 避免使用经肾排泄的肌松药（如阿曲库铵），优选瑞芬太尼等短效代谢药物；
- 麻醉诱导剂量减少20%-30%，依托实时监测调整输注速率。
- 术后急性肾损伤（AKI）连锁反应
手术应激、术中出血及麻醉波动可导致肾灌注进一步下降。研究显示，基线肌酐＞200μmol/L者术后AKI发生率高达40%，需透析风险增加8倍。
- 感染及创面愈合延迟
尿毒症环境削弱中性粒细胞趋化能力，术后宫内感染概率上升。同时，蛋白质流失及代谢性酸中毒延缓子宫内膜修复，二次清宫率提高。
四、临床决策路径：从风险评估到个体化方案
面对肌酐重度升高患者，需建立阶梯式管理流程：
1. 紧急鉴别病因与肾功能分期
- 急性肾损伤（AKI）：排查脱水、感染、梗阻或肾毒性药物（如NSAIDs、造影剂）。及时干预可使肌酐回落，手术可延期至肾功能稳定。
- 慢性肾脏病（CKD）：根据eGFR分期（G4-G5期需多学科会诊），评估手术必要性。若为挽救生命的指征（如大出血合并妊娠），需启动透析保驾。
2. 围术期优化支持治疗
- 容量管理：限液（＜1000ml/日）+ 利尿剂（呋塞米静脉泵入），目标中心静脉压6-8cmH₂O。
- 纠正贫血：Hb＜70g/L时输注洗涤红细胞，目标Hb≥90g/L。
- 调控电解质：血钾＞5.5mmol/L立即予葡萄糖酸钙+胰岛素拮抗。
3. 手术策略调整
- 麻醉选择：优先局麻+镇静，减少全身麻醉药物负荷。
- 操作精细化：超声引导下吸宫降低穿孔风险，手术时长控制在15分钟内。
- 止血强化：宫腔放置球囊或含凝血酶纱条，术后持续监测引流。
4. 替代方案决策
若eGFR＜15ml/min或合并心衰、严重酸中毒，建议：
- 先行肾脏替代治疗：2-3次血液透析改善内环境后再手术；
- 药物流产慎用：米非司酮经肝代谢，但米索前列醇可能加重高血压及心绞痛。
五、长期预后与患者教育：超越手术的肾脏保护
术后管理需延伸至肾功能恢复及原发病控制：
- 监测窗口期：术后72小时动态检测肌酐、尿素氮，警惕AKI进展。
- 肾保护性用药：避免NSAIDs止痛，优选对乙酰氨基酚；抗生素禁用氨基糖苷类。
- 慢性病系统管理：糖尿病患者控制HbA1c＜7%，高血压患者目标BP＜130/80mmHg，延缓CKD进展。
结论：血肌酐重度升高是人工流产手术的高危警示信号，但非绝对禁忌。通过精准评估肾功能分期、围术期多模态支持及个体化手术设计，可显著降低并发症风险。核心在于打破"单科诊疗"局限，融合妇科、肾内科及麻醉科协作，将手术安全边界扩展到"肾脏可承受阈值"内，最终实现母体双重保护——既终止非意愿妊娠，又守护肾功能生命线。
